ליקוי שפה מהו

ורדה קריזר, קלינאית תקשורת, M.A.

 

פורסם ב: אוריינות הלכה למעשה, 1999, כרך 6, 70 – 82.

 

המונח "ליקוי שפה" מתייחס לקבוצה רחבה והטרוגנית של ליקויים השונים זה מזה באפיוניהם, בדרגת חומרתם, בגורמים להיווצרותם ובהשלכותיהם על יכולתו התקשורתית, החברתית, הרגשית והאקדמית של הילד.

 

כדי לענות על השאלה: מתי מותר ונכון לכנות ילד "לקוי-שפה"? עלינו לחפש את המכנה המשותף בין ילדים המציגים התנהגויות שפתיות שונות מאד זו מזו: חלקן גלויות לעין ומפריעות לקיומה של תקשורת בסיסית ולכן תאותרנה בגיל צעיר יחסית (למשל, ילד בן שנתיים שמשתמש רק בג'סטות ועדיין אינו מפיק מילים), וחלקן עדינות יותר ובאות לידי ביטוי ברמות גבוהות יותר של התפקוד השפתי (למשל, קשיים בהבנת הנקרא של טקסט מופשט).

 

ילד לקוי-שפה יכול להציג בעיות קשות בהבנה עד כדי אי זיהוי של חפץ אחד מתוך שניים, בעוד שילד לקוי-שפה אחר יבין שאלות והוראות פשוטות (למשל: במה גוזרים? תן לי כדור) אך יתקשה בהבנת שאלות והוראות מורכבות (למשל: למה לא לובשים מגפים בקיץ? לפני שתיקח את הכפית, עצום עיניים).

 

ילד לקוי-שפה יכול לא לדבר בכלל או להשתמש באקולליה לצורך תקשורת (כלומר, לחזור באופן מדויק על מבע שנאמר ע"י אדם אחר ללא שינוי אינטונציה וכינויי-גוף) וילד אחר, המוגדר אף הוא "לקוי-שפה", יפיק משפטים פשוטים, המכילים מלים בסיסיות (מוחשיות ושכיחות) ומלים כלליות במקום מלים חסרות. ואילו ילד שלישי יהיה בעל אוצר מלים תקין אך יתקשה בהעלאת מלים (דיסנומיה), כך שלא בכל פעם שיזדקק למלה הקיימת ברשותו, יוכל להגיע אליה ולכן יפיק מילה דומה (מבחינת המשמעות או ההרכב הצלילי) או שזמן התגובה עד הפקת מילת המטרה יהיה ארוך.

 

ילד המתקשה להשתתף בשיחה, כלומר, מתקשה לקחת תור, להעלות נושא, למסור מידע חדש למאזין הוא ילד לקוי-שפה וכך גם ילד המפיק מבעים בלתי-רלבנטיים לנושא השיחה או להקשר (קונטקסט).

לקות-שפה יכולה גם להתבטא בחוסר ארגון תחבירי ובטעויות מורפולוגיות, דהיינו, הטיות והתאמות שגויות של שמות-עצם, פעלים,  תארים ומילות תפקוד.

 

מה משותף, אם כן, לכל הליקויים שהוזכרו ולרבים נוספים?

המשותף לכולם הוא תפקוד בלתי-תקין ו/ או בלתי-יעיל של המערכת השפתית. באמרינו "שפה" הכוונה לשטחים הבאים: הבנה שמיעתית, הבעה מילולית (שטחי השפה הדבורה), קריאה וכתיבה (שטחי השפה הכתובה).

 

רכישת שפת-אם דורשת מהילד יצירת חוקים רבים בעזרת מנגנון מוחי מולד מחד, וחשיפה לגירוים מילוליים מאידך. חוקים אלו מתייחסים למשמעויות של מלים וצירופי מלים (חוקים סמנטיים), לסדר המלים במשפט ולסוגי משפטים שונים (חוקי תחביר), להטיות והתאמות דקדוקיות (חוקים מורפולוגיים), למערכת הצלילים של השפה (חוקים פונולוגיים) ולשימוש בשפה בתוך הקשר (חוקים פרגמטיים). רכישה זו נעשית תוך אינטראקציה והשפעה הדדית עם תחומי התפתחות נוספים: ההתפתחות הקוגניטיבית, החברתית והרגשית של הילד וכפופה ללוח זמנים אוניברסלי המייצג הבשלה נוירולוגית .

 

ליקוי שפה יכול להתבטא בקצב התפתחות איטי יותר מהנורמאלי, דהיינו, באיחור אשר יוצר פער בין היכולת השפתית של הילד לבין זו המצופה בגילו הכרונולוגי. איחור זה יכול להיות קטן יחסית כך שהפער ייסגר בסופו של דבר בעזרת טפול ישיר או הדרכת ההורים והצוות החינוכי, אך האיחור יכול להיות גדול יותר ולהמשיך לתת אותותיו במשך שנים רבות ואף להשפיע על הישגיו האקדמיים של הילד. תיתכן גם עצירה של ההתפתחות השפתית באחד השלבים, כך שהילד לא ישלים את רכישת השפה ויתפקד ברמה שפתית התואמת את זו של ילדים צעירים ממנו, כפי שניתן לראות אצל ילדים מפגרים.

 

ליקוי שפה יכול להתבטא בסטייה איכותית מן ההתפתחות הנורמאלית. הילד אינו עוקב אחר אבני הדרך ההתפתחותיות, אלא מציג התנהגויות שפתיות  שאינן מאפיינות את ההתפתחות הנורמאלית, כלומר, כאלו שאינן נראות אצל הילד שהתפתחות השפה שלו תקינה. הכוונה למשל לאקולליה אשר הוזכרה קודם, המאפיינת את הילדים האוטיסטים או הפרסוורציה, כלומר, חזרה על תגובה מילולית שוב ושוב למרות שהגירוי התחלף והתגובה כבר אינה מתאימה, תופעה הקיימת אצל ילדים דיספזים וילדים מפגרים (Bloom & Lahey, 1978).

 

כאמור, ליקוי שפה יכול לנבוע מקשת רחבה של גורמים: טראומה לפני או אחרי הלידה, סינדרומים גנטיים, הפרעות מטבוליות, תהליכים חולניים,  קיפוח סביבתי ועוד. גורמים אלו יוצרים ליקויים בתחומים שונים: סנסוריים, קוגניטיביים ומוטוריים ומשפיעים גם על ההתפתחות הנורמאלית של השפה. מכאן, שליקוי שפה יכול להיות ליקוי משני, חלק מפגיעה נרחבת יותר, כלומר, להוות תוצר של בעיה מפושטת ממנה סובל הילד למשל: ליקוי שמיעה, ליקוי קוגניטיבי, סביבה מקפחת או הפרעה רגשית. כך לדוגמא, כחלק מהתפקוד האינטלקטואלי הירוד של הילד המפגר, היכולת השפתית מופחתת אף היא ומשקפת את  הפגיעה ביכולתו הקוגניטיבית. ליקוי שמיעה גורם בהכרח קשיים ברכישת ידע עולם וידע על המערכת השפתית ויוצר ליקויי שפה, היגוי וקול. ליקוי ראיה חמור גורם גם הוא חסכים משמעותיים בידע העולם וברכישת המילים המייצגות ידע זה  (Fletcher & MacWhinney, 1995 ).

 

בנוסף, קיימת אוכלוסיית ילדים לקויי-שפה אשר אינם סובלים מאחת הבעיות שהוזכרו. ההתייחסות לילדים אלו היא  כאל בעלי ליקוי שפה ראשוני או ספציפי (Specific Language Impairment), הכוונה לכך, שהקשיים השפתיים אינם תוצאה של גורם אחר, הפגיעה היא פגיעה ישירה במנגנון השפתי. באופן כללי, הכוונה לילדים שמיומנויות השפה שלהן מופיעות מאוחר יחסית (Late Talkers), קצב הרכישה של המיומנויות השפתיות איטי יותר מהנורמאלי והם לעולם אינם מגיעים לרמת התפקוד השפתי של בני-גילם, גם כמבוגרים ( 1995Fletcher & MacWhinney,  (. גם אוכלוסייה זו הינה הטרוגנית וכנראה יש בתוכה תת-קבוצות.

Lees & Urwin  (1997) מצביעים על 4 אפיונים של ליקוי שפה ספציפי:

 

1. קיום ליקוי שפה ספציפי במעגל המשפחתי הקרוב (קיים אצל 40% מהילדים העונים להגדרה של ליקוי שפה מסוג זה).

2. עדות לדיספונקציה מוחית (ליקוי תפקודי במערכת העצבים המרכזית), למשל, התקפים אפילפטיים.

3. חוסר התאמה בין תפקודים שפתיים שונים לבין אספקטים אחרים של ההתפתחות הקוגניטיבית.

4. כשלון לסגור את הפער באמצעות עזרה שפתית "כללית" (הדרכת הורים, גננת שי"ח וכדו').

במשך השנים השתנתה ההתייחסות התיאורטית והטיפולית  לליקויי השפה.

בשנות ה – 70 התייחסו בנפרד לכל אחד מתחומי השפה (סמנטיקה, תחביר, מורפולוגיה, פונולוגיה ופרגמטיקה) ללא התחשבות בהשפעה של ליקוי בתחום אחד על התחומים האחרים.

Bloom & Lahey  (1978) התייחסו ל – 3 מרכיבים עיקריים של השפה: תוכן, צורה ושימוש. לדעתם, שפה מורכבת מאספקטים מסוימים של משמעות, המקודדים או מיוצגים  בצורות לשוניות לצורך השגת מטרה מסוימת בתוך הקשר. נקודת-מבט זו משמשת הן לתיאור התפתחות השפה והן לצורך הבנת ליקויי שפה. שוני מן ההתפתחות הנורמאלית מתואר על ידם כליקוי בתוך המרכיבים הבודדים או באינטראקציה בין מרכיבים אלו.

תרשים: האינטראקציה של תוכן/צורה/שימוש

                                                                                             (מתוך: Bloom & lahey, 1978)

 

הפרעה במעגל הצורה

 

לילדים אלו יש ידע ורעיונות על חפצים, מאורעות ויחסים בעולם, אך הם חסרי ידע מספק בנוגע למערכת הלשונית המייצגת ומעבירה רעיונות אלו, למשל, החוקים המגדירים את היחסים הדקדוקיים במשפט (נושא-נשוא, נשוא-מושא וכו'). ילדים אלו משתמשים בצורות "פרימיטיביות" לצורך תקשורת  (ג'סטות, מילים בודדות, צירופי מילים, משפטים קצרים) ודיבורם מאופיין בחוסר ארגון תחבירי.

כך למשל, מנסה מ., תלמיד כתה ה' בחינוך הרגיל, לתאר את הטיול השנתי המתקרב: "אנחנו ניסע לגליל…ש…יומיים יהיה לנו טיול, הכל זה מסלול, הכל מסלולים, וטיולים לפעמים יש, 85 שקל עולה". מ. מנסה להעביר תוכן מסוים, אך אינו מצליח להמליל את מחשבותיו. ילדים הסובלים מהפרעה במעגל הצורה מתקשים, אפוא, ללמוד את השיטה המוסכמת והשרירותית לקידוד תכנים (חוקי התחביר והמורפולוגיה).

 

הפרעה במעגל התוכן

 

התחום החלש ביותר של ילדים אלו הנו התחום הקונצפטואלי, דהיינו, התפתחות ידע על העולם ממנו נבנה התוכן של השפה (אוצר המלים). חסרים להם מלים ומושגים ונראה, כי הם אינם יודעים את המשמעות המדויקת של הדברים שהם אומרים. הם יכולים ליצור משפטים מורכבים יחסית, אך מתקשים בהעברת מסרים מעבר למסרים חברתיים או תכנים של כאן ועכשיו.

לדוגמא, ז., תלמיד כתה ה' מקדמת, מנסה לתאר קרב האבקות: "כשהוא נופל הוא עושה טריק כזה אחד, כאילו ככה (מדגים),אני לא יודע איך עושים את זה, הוא קם, אף אחד לא יודע את זה שם. אחרי שהוא מרים אותו והוא רץ אז הוא קם, איזה טריק הוא עושה, עושה מלא טריקים.". בסופו של המסר, המאזין אינו יודע מה קרה בזירה, כיוון שרצף המבעים לא העביר תכנים ספציפיים. יש המכנים סוג זה של הפרעה במונח "שיחה של מסיבת-קוקטייל" כלומר, דיבור סתמי שאינו מכוון להעברת משמעות.

הפרעה במעגל השימוש

 

הקושי העיקרי של ילדים אלו הוא שימוש במערכת הלשונית לצורך תקשורת. הם מרבים בהפקת מבעים בלתי-רלבנטיים, מתקשים להתאים את שפתם לאפיוני המאזין (גיל, סטטוס, היכרות, ידע קודם על נושא השיחה וכדו'). ילדים אלו מתקשים, למעשה,  לתרגם את הידע השפתי שברשותם (אוצר מילים, מבנים תחביריים ודקדוקיים) ליכולת תקשורתית בהקשרים שונים (מצב פורמלי לעומת בלתי-פורמלי, שותפים תקשורתיים שונים, מטרות תקשורתיות שונות וכו'). דיבורם של ילדים אלו נשמע, לעיתים, כחשיבה קולית, כאילו  אינו מיועד להעברת מסר לאדם אחר.

להלן פרוטוקול שיחה בין ר., בן 7 ש', וקלינאית התקשורת:

   קלינאית                                        ר.

 

ר. מה שלומך היום? את יודעת, אני אוהב לאכול פיצה.

נהדר, מי קונה לך פיצה? הכי אני אוהב עם פטריות.

מה עוד אתה אוהב לאכול? לא  יפה לאכול כמו חזיר.

ומחר ביום הולדת יהיו לי בלונים.

יש לך יום הולדת בקרוב? וכולם אכלו פיצה.

פעם ישנתי בבית-מלון.

הפרעה באינטראקציה בין תוכן, צורה ושימוש

 

ישנם ילדים המשתמשים בצורות לשוניות לצורך העברת רעיונות, אך הצורות לא מתאימות לא להקשר ולא למשמעויות שהם מתכוונים להעביר. קיים קושי להשתמש במבנה צורני לצורך ייצוג משמעויות באופן שיהיה רלבנטי לתוכן או למצב נתון.

ילדים אלו יכולים, למשל, להפיק מבעים סטריוטיפים  (חוזרים על עצמם ללא שינוי) שהנם מורכבים מבחינה תחבירית ומתוחכמים מבחינה דקדוקית, אך יתקשו בהפקת מבעים ספונטניים נושאי משמעות.

כך למשל, ילד יכול להפיק את המבע: "אתה רוצה סוכריה? תגיד בבקשה". הילד משתמש בתבנית שנאמרה לו בעבר על ידי מבוגר וברור שאינו מבין את תפקידי הדובר והמאזין ואת המשמעות המדויקת של המבע. הוא משתמש במבע זה לצורך בקשת פעולה ואינו מסוגל ליצור מבע ספונטני פשוט (למשל: רוצה סוכריה, תני לי סוכריה וכדו').

דוגמא נוספת: ילד שנפל ואומר: "אוי כואבת המכה  – אמא תני לי נשיקה". הוא מצטט מתוך דקלום (כמו טייפ שחוזר על מסרים שהושמעו לו) ואינו מצליח להרכיב מבע עצמאי. ילדים אלו מתקשים, אפוא, בהבנת הקשר בין המשמעות לצורה ובהבנת השימוש האפשרי בתכנים שונים וצורות לשוניות שונות לצורך השגת מטרות תקשורתיות.

 

Rapin & Allen  (1987) הציעו סיווג של ליקוי שפה ספציפי ל – 6 תת-סוגים:

 

1. אגנוזיה שמיעתית-מילולית (Verbal auditory agnosia)

 

הילד שומע אך אינו מסוגל להבין גירויים שמיעתיים-מילוליים. התפיסה השמיעתית שלו אינה מסוגלת לעבד גירויים מילוליים כפי שהיא מעבדת גירויים שמיעתיים בלתי-מילוליים (רעשים סביבתיים, קולות וכדו'). כך  למשל, יוכל הילד לזהות נביחה של כלב ולהצביע על תמונה מתאימה, אך כאשר ישמע את המלה "כלב" (סמל) לא יבין את משמעותה ולכן לא יצביע על תמונת הכלב.

 

2. ליקוי סמנטי – פרגמטי (Semantic-pragmatic deficit )

 

הדיבור של ילדים אלו שוטף ובנוי היטב מבחינה צורנית, אך הרבה פעמים הינו אקוללי או סטריוטיפי כלומר, אין יצירתיות בבניית המשפטים אלא שימוש במבנים החוזרים על עצמם ללא התפתחות.  התנהגות זו מצביעה על קשיים בהבנה מילולית והצטמצמות להבנת המשמעות הליטרלית (הבסיסית) של מילים ומבעים. ההבנה לקויה יותר, אפוא, מאשר ההבעה המילולית. לפעמים, הילד מפיק מילות מפתח במקום משפט המייצג רעיון שלם. תיתכן גם פרסורציה (חזרה שוב ושוב על מבעים, גם כאשר אינם מתאימים).

3. ליקוי מילוני  – תחבירי (Lexical-syntactic deficit )

 

ילדים המשתייכים לתת-קבוצה זו מתקשים לצרף מבעים ולהבין יחסים דקדוקיים, אך הליקוי המרכזי שלהם הוא קושי חמור בהעלאת מילה (דיסנומיה). הילד יודע מה הוא רוצה לאומר, מילת המטרה קימת ברשותו, אך הוא מתקשה להגיע אליה ברגע נתון. ההתנהגויות המזוהות עם דיסנומיה הינן:

 

• החלפה סמנטית, דהיינו, החלפת מילת המטרה במילה בעלת משמעות דומה (שמלה-חולצה, סביבון-רעשן).

• החלפה פונולוגית, כלומר, החלפת מילת המטרה במילה בעלת הרכב צלילי דומה (מטריה-פטריה).

• החלפת מילת המטרה במילה כללית (דברים, כזה).

• "דבור מסביב" (circumlocution), כלומר, תאור במקום שיום (הארוך הצהוב שכותבים אתו במקום עפרון).

• הפקת מילת תפל במקום מילת המטרה.

• זמן תגובה ארוך, כלומר, היסוס לפני העלאת מילת המטרה.

• הפקת מבעים המשקפים את הקושי בהעלאת המילה כגון: "נו, שכחתי איך קוראים לזה, אני יודע" ועוד.

 

4. ליקוי פונולוגי – תחבירי (Phonological-syntactic deficit)

 

דיבורם של ילדים אלו אינו שוטף, הם בונים מבעים קצרים ומרבים בטעויות מורפולוגיות, כלומר, טעויות הנוגעות להטיות מין, ריבוי, בניינים, זמנים וגופים ולהתאמות בין חלקי דיבר במשפט (התאמות שם עצם – פועל ושם עצם – תואר). טעויות אלו קיימות הן בשפה הדבורה והן בשפה הכתובה. ההבנה של צורנים אלו  לקויה אף היא, אך טובה יותר מן ההבעה. מובנות הדיבור שלהם אינה גבוהה בעיקר בשל איבוד ניגודים פונולוגיים כגון: עיצור קולי לעומת בלתי-קולי (k – g), פוצץ לעומת חוכך (p – f ), עיצור קדמי לעומת אחורי (d – g) וכו'.

 

5. ליקוי בתכנון הפונולוגי

 

מובנות הדיבור של ילדים אלו ירודה באופן משמעותי. תהליכי העיבוד של אינפורמציה פונולוגית אינם תקינים. יש לזכור כי מילה מהווה רצף של צלילים ומבע מהווה רצף של מילים, כך שתהליכי העיבוד הפונולוגי הפגועים משפיעים מיד על איכות דיבורו של הילד.

 

6. דיספרקסיה אורלית

 

הדיבור בלתי-שוטף ובלתי-מובן באופן חמור. ההבעה המילולית מוגבלת למגוון מצומצם של צלילים המצטרפים למבעים קצרים. ההבנה השמיעתית יכולה להיות תקינה. קיימות עדויות לקשיים בתכנון פעולות אברי ההיגוי, כלומר לקשיים מוטוריים באזור הפה (למשל, קושי לבצע פעולות מדויקות ו/ או מהירות של הלשון והשפתיים, קושי לתאם בין פעולות של אברי היגוי שונים ועוד). אצל חלק מן הילדים ניתן לגלות קשיים מוטוריים באזורים נוספים בגוף.

סיווג זה של  Rapin & Allen וסיווגים נוספים של ליקויים שפתיים הינם לעיתים תכופות בעייתיים, משום שילדים רבים "נופלים" בין הקטגוריות השונות, דהיינו, התנהגויותיהם השפתיות אינן מתאימות במדויק לקטגוריה מסוימת, או שהן מתאימות ליותר מאשר קטגוריה אחת. בנוסף, עם השנים משתנה הפרופיל השפתי של ילדים לקויי-שפה. תחומים שהיו פגועים באופן משמעותי משתפרים וליקויים בתחומים אחרים הופכים להיות דומיננטיים. בשל בעייתיות זאת הוצעו קטגוריות רחבות יותר (ויש אומרים רחבות מדי) של ליקויים שפתיים (Fletcher & Macwhinney):

 

• ליקויים  בהבנת השפה  ובהבעתה.

 

• הבנת שפה תקינה והבעה לקויה.

 

• אחור בהבנה יחסית להבעה.

הסיווג האחרון מדגיש את העצמאות של שני השטחים: הבנה והבעה, כפי שניתן לראות גם בשלבים שונים של התפתחות הנורמאלית.

 

חשוב להדגיש, שקיומם של ליקויי שפה בגיל הרך מעמיד את הילד בסיכון גבוה לפתח ליקויי למידה בבית הספר. כדי ללמוד לקרוא ולכתוב בשפות אלפביתיות הילד צריך לשלוט  במודע במרכיבים הפונולוגיים של שפתו כך שיוכל לתרגם את הצלילים לאותיות המייצגות אותם (מודעות פונולוגית). כדי להבין את הנקרא על הילד להכיר את משמעויות המילים והצירופים (ולפעמים למילה יש יותר מאשר משמעות אחת ולצירוף יש משמעות שונה ממשמעותן הבודדת של המילים המרכיבות אותו), עליו להבין את היחסים התחביריים והדקדוקיים בין המלים במשפט על מנת שיוכל להיעזר בהם כרמזים להבנת התוכן . כמו כן, עליו להבין את היחסים בין מידע גלוי ומרומז, בין מידע ישן לחדש וכו' כדי להבין טקסטים ארוכים יותר. בנוסף, עליו להיות מסוגל להעלות פריטים לקסיקאליים באופן מהיר ומדויק, עליו לדעת לאחסן מידע מילולי חדש באופן יעיל, כך שיתקשר עם מידע הקיים  כבר ברשותו ויהיה נגיש בבוא העת. לצורך הבעה בכתב על הילד להפיק מבנים לשוניים גבוהים יותר, בדרך כלל, מאלו המשמשים את השפה הדבורה (משפטים מורכבים, סמיכויות, מגוון מילות קישור, מבנה נראטיבי  ועוד).

ילד לקוי שפה אינו שולט שליטה מלאה בתחומים השונים של השפה הדבורה ולכן אין היא מהווה בסיס איתן לרכישת השפה הכתובה (קריזר ושלומי, 1998).

 

אבחון ליקויי שפה

 

כאשר יש חשד בקיום ליקוי שפה יש להפנות את הילד לקלינאי/ת תקשורת. מטרות האבחון הינן:

• לקבוע את רמתו השפתית של הילד (הבנה שמיעתית + הבעה מילולית) וכמו כן את רמת מובנות הדיבור: איכות ההיגוי, שטף הדיבור ואיכות הקול.

• לבדוק מה מידת הפער (אם קיים) בין רמתו השפתית של הילד לבין המצופה מילדים בני-גילו הכרונולוגי.

• לאתר תחומי חוזק בתוך היכולות השפתיות (סמנטיקה, תחביר, מורפולוגיה, פונולוגיה, פרגמטיקה, תפיסה שמיעתית).

• לאתר תחומים שפתיים לקויים הדורשים התערבות טיפולית.

• לקבוע תוכנית טיפול המיועדת לשיפור התחומים הלקויים תוך ניצול התחומים החזקים יחסית.

 

במידת הצורך  נשלח הילד לבדיקות/אבחונים נוספים (בדיקת שמיעה, בדיקות נוירולוגיות, אבחון ע"י מרפא בעיסוק, פיזיותרפיסט, פסיכולוג וכו').

 

חלק חשוב מן האבחון הוא לקיחת אנמנזה מן ההורים. האנמנזה מספקת פרטים על התפתחותו של הילד מיום היוולדו הן בתחומי השפה, הדבור והתקשורת והן בתחומי התפתחות נוספים (מוטורים, תחושתיים, חברתיים ועוד). חשוב לנסות לאתר מתי נתגלו הסימנים הראשונים של תפקוד שפתי/תקשורתי בלתי-תקינים. חשוב לדעת האם קיימים במשפחה אנשים נוספים המציגים קשיים שפתיים (דיסלקסיה, דיסגרפיה, דיסנומיה ועוד). יש להשלים את האנמנזה בעזרת מידע נוסף המתקבל מאחות תחנת אם-וילד (ילדי גן) ומהגננת/המורה של הילד.

 

לצורך האבחון ניתן להשתמש במבחנים מובנים. קיימים מבחנים הבודקים את היכולת השפתית הכללית  ואחרים הבודקים תחומים מסוימים של היכולת השפתית (למשל: יכולת העלאת המילה, מודעות פונולוגית, אוצר מילים וכו'). חלקם מתייחסים הן להבנת השפה והן להבעתה וחלקם בודקים רק אחד משני מרכיבים אלו. בכל מקרה, רמת תפקודו של הילד מושווית לרמת התפקוד של ילדים בני-גילו הכרונולוגי.

לצורך האבחון ניתן גם להשתמש בכלים פתוחים כגון תצפיות על הילד במצבים תקשורתיים שונים ועם שותפים תקשורתיים שונים (משחק אם-ילד בקליניקה, שיחה ילד-גננת באסיפה, שיחה ילד-ילד בחצר וכדו'). כמו כן, ניתן לערוך ניתוח של מדגם שפה ספונטנית, דהיינו, אינטראקציה חופשית במהלכה בוחר הילד משחק/נושא שיחה וכדו' ואין נשאלות שאלות ספציפיות, כלומר הידע השפתי אינו נבדק באופן מכוון ומובנה. ישנם ילדים המתפקדים במצב זה טוב יותר מאשר במהלך  מבחן ומראים יכולות שפתיות טובות יותר מאלו המתקבלות במצב המובנה.

תוצאות האבחון מדווחות להורים ולצוות המסגרת החינוכית בה משולב הילד. על סמך התוצאות תיבנה תוכנית טיפולית.

 

טיפול בליקויי-שפה

 

מטרת הטיפול הינה לבנות עבור כילד כלי תקשורתי וללמדו כיצד להשתמש בו על מנת שיוכל להפנות תשומת-לב לצרכיו, להביע את מחשבותיו, רגשותיו וכו'.

הטיפול נבנה לפי צרכיו של הילד, הנקבעים במידה רבה על פי סביבת חייו. הכוונה היא ללמדו קודם כל את האלמנטים השפתיים השימושיים ביותר עבורו, מתוך כוונה, שהשימוש המעשי בפריטים הנלמדים יהווה חיזוק עבור הילד להמשיך ולפתח את שפתו.

 

בתכנון הטיפול מתחשבים בהירארכיה של רכישת השפה הנורמאלית, דהיינו, התנהגויות שפתיות הנרכשות בשלב מוקדם יותר תתורגלנה לפני התנהגויות שפתיות גבוהות יותר. הירארכיה זאת מייצגת, לרוב, את רמת המורכבות התפיסתית והקוגניטיבית של האלמנטים הלשוניים. סדר הרכישה תלוי גם בהקשר בו נעשה שימוש במרכיב לשוני מסוים (למשל, שפה דבורה בהקשר חברתי-יומיומי לעומת שפה כתובה בהקשר אקדמי).

המטרות הטיפוליות מתייחסות הן לשיפור ההבנה השמיעתית והן לפיתוח ההבעה המילולית.

תוכנית הטיפול מתחילה ברמה השפתית בה מתפקד הילד. במקרים מסוימים השלבים הראשונים בטיפול אינם מילוליים: בניית טווח קשב מינימאלי, ביסוס קשר עין, שימוש באמצעי תקשורת בלתי-מילוליים ( הצבעה, ג'סטות וכדומה).

תשומת-לב רבה ניתנת לשיפור יכולת ההבנה של הילד, בעיקר באמצעות מילוי הוראות בדרגת קושי עולה (תוך התחשבות ברמת הקשב של הילד ובטווח הזיכרון השמיעתי שלו), באמצעות משימות זיהוי (הצבעה על חפץ, תמונה, מילה) ועוד. קיימת התייחסות לתחומי השפה השונים, כלומר, שיפור ההבנה של משמעויות מילים וצירופי מילים, ההבנה של מבנים תחביריים ומורפולוגיים וההבנה של תפקודים פרגמטיים של השפה. באשר לילדים גדולים, איתם יש צורך לעבוד על תפקודים שפתיים גבוהים יותר כגון: הבנה של דו-משמעות סמנטית ודו-משמעות תחבירית, זיהוי מבעים בלתי-דקדוקיים ותיקונם ועוד.

 

הטיפול בתחום  ההבעה  מתייחס אף הוא לכל מרכיבי השפה בהתאם לנורמות ההתפתחותיות. מטרת הטיפול היא לאפשר לילד התבטאות חופשית ומדויקת ככל האפשר בהתחשב במגבלותיו. כאשר מדובר בילדים הסובלים  מקשיי תקשורת חמורים (למשל, שיתוק מוחין בדרגה קשה), יש צורך, לפעמים, להקנות שיטות תקשורת בלתי-מילוליות (שפת סימנים, סמלי Bliss ועוד). במקרים מסוימים ניתן בשלב מאוחר יותר לעבוד גם על תקשורת מילולית.

כדי שהבעתו של הילד תהיה תקינה, עליו להשתמש במילות תוכן (ש"ע, פעלים, תארים) ובמילות תפקוד (מילות יחס וקישור). האחרונות בדרך כלל לקויות אצל ילדים לקויי-שפה, דהיינו, קיימות במגוון מצומצם או שהשימוש בהן אינו נכון,  ויש צורך להקנות את משמעותן המדויקת ולהכניסן לשימוש בהבעתו הדבורה והכתובה של הילד.

כמו כן, על הילד לדעת לצרף מילים  ליחידות גדולות על פי חוקי התחביר והמורפולוגיה. ילדים לקויי-שפה רבים אינם רוכשים חוקיות זו ויש לעבוד איתם באופן מובנה והדרגתי על הפקת סוגי משפטים שונים בהתאם לרמתם וגילם (משפטי חיווי, שאלה ושלילה, משפטים מחוברים, מורכבים וסבילים). עם ילדים גדולים יותר יש לעבוד על רצפים ארוכים יותר ולהקנות מבנים נראטיבים ברמות מורכבות שונות (למשל: הקדמה, השתלשלות מאורעות וסיום).

מאחר וקיים קושי להתאים בין חלקי דיבר שונים יש לתרגל הטיות והתאמות דקדוקיות ולפתח בקרה-עצמית של הילד על מנת שיוכל לזהות את שגיאותיו ולתקנן. בגיל מבוגר יותר עובדים גם על יצירת קשרים מורפולוגיים בין מילים כדי לשפר את אחסונן וכתוצאה מכך, גם את יכולת העלתן.

לצורך השגת תקשורת יעילה יש צורך לחשוף את הילד למגוון התפקודים התקשורתיים של השפה, כך שידע, שבעזרת שפה אפשר להשיג מטרות שונות: לשאול, לבקש, להצהיר, לתאר, לברך, להזהיר וכדו'. אין אנו מעונינים בהקניית ידע שפתי מופשט אלא בהקניית יכולת שפתית  שתהיה שימושית עבור הילד במצבי תקשורת יומיומיים. לשם כך יש לתרגל את תפקידי הדובר והמאזין בשיחה, יש להפנות את תשומת-ליבו של הילד לרלבנטיות או חוסר הרלבנטיות של מבעיו, יש לשפר את יכולתו להעביר מידע חדש תוך התחשבות בצרכים של מאזינים שונים ובדרישות ההקשר. כמו כן, יש להביא את הילד למודעות בדבר התרחשות כשלון תקשורתי (נתק/אי הבנה בין השותפים לשיחה) ולתרגל אסטרטגיות תיקון שונות.

כאשר קיימים ליקויים פונולוגיים עובדים על שיפור ההפקה באמצעות פיתוח ההבחנה השמיעתית והזכירה של רצפים שמיעתיים ותרגול ניגודים פונולוגיים בדרגות קושי עולות (צלילים, הברות, מילים). תשומת-לב ניתנת גם ליצירת קשרים פונולוגיים בין מילים לצורך שיפור האחסון של פריטים לקסיקאליים והנגישות אליהם.

 

הטיפול השפתי הנעשה בקליניקה חייב להיות מושלם באמצעות תרגול נוסף בביתו של הילד ו/או במסגרת החינוכית בה הוא משולב. קשר רציף בין קלינאי/ת התקשורת ובין הורי הילד ומוריו הם תנאי הכרחי להצלחה טיפולית.

ביבליוגרפיה

 

קריזר, ו. (1997), רכישת שפת-אם על ידי הילד. אוריינות הלכה למעשה, 4, 87 – 94.

 

קריזר, ו., שלומי, ד. (1998), הקשר בין ליקויי שפה וליקויי קריאה – הצגת מקרה. אוריינות הלכה למעשה, 5, 66 – 78.

 

Bloom, L., Lahey, M. (1978). Language Development and Language Disorders. New-York:  John Wiley & Sons.

 

Fletcher, P., MacWhinney, B. (1995). The Handbook of Child Language. Cambridge: Blackwell Publisers.

 

Lees, J., Urwin, S. (1997) Children with Language Disorders. London: Whurr Publishers.

 

Rapin, I., Allen, D.A. (1987). Developmental dysphasia and autism in preschool children: Language Disorders in Children. London: AFASIC.