"נו… זה… שעושה רעש כזה… שנוסע מהר לבית חולים… שכחתי איך אומרים"
על קשיי שליפה אצל ילדים

ורדה קריזר, מכללת גורדון לחינוך, מכללת סמינר הקיבוצים, קליניקה פרטית
גילה טובול-לביא, החוג להפרעות בתקשורת, הקריה האקדמית אונו, קליניקה פרטית

קשיים בהעלאה לקסיקאלית, או כפי שהם מכונים לעיתים – קשיי שליפה או קשיי שיום – מתייחסים לקושי רגעי בהגעה למילה מוכרת, כלומר למילה מאוחסנת במאגר המילים (לקסיקון) ((German & Newman, 2004. מדובר למעשה על איבוד האוטומטיזציה של תהליך שליפת מילים מוכרות. אין מדובר בחסר, כלומר באי ידיעת המילה, אלא בחוסר יכולת להגיע אליה ברגע נתון. גם אין מדובר במילה קבועה, זו יכולה להיות כל מילה, כולל מילה שכיחה, ששמענו את הילד משתמש בה בעבר, אולי אף לפני דקות מועטות, ולפתע אינו מסוגל לשלוף אותה מהלקסיקון (קריזר ונובוגרודסקי, 2012).
כולנו נתקלים בקושי מעין זה ומכנים את התופעה בשם "על קצה הלשון" (ובאנגלית TOT- Tip of the Tongue ), אך לשמחתנו, אצל רובנו התופעה אינה שכיחה ומתרחשת בעיקר כשאנו מנסים להיזכר בשמות של אנשים, מקומות וכדו'. כך לדוגמה: כשאנו מנסים להזכר בשם אדם שהכרנו בעבר, מתארים איך הוא נראה והיכן פגשנו אותו לאחרונה, אך לא יכולים להיזכר בשמו. אך תארו לעצמכם ילד בגיל הגן או בית הספר, המבקש להביע את עצמו: לשחזר חוויה, להביע רעיון, לספר סיפור, לבקש דבר-מה ממבוגר, והוא אינו מוצא את המילה המדויקת שברצונו לומר. כמה מתסכל ולפעמים אפילו מייאש כשהתופעה חוזרת על עצמה בשכיחות גבוהה – עד כדי כך שהילד מוותר על מה שברצונו להגיד ("לא משנה", "לא חשוב"). זאת ועוד, לעיתים כשילד נשאל שאלה ואינו מוצא את המילה, הוא יעדיף לומר "לא יודע" (למרות שהוא כן יודע את התשובה) ו"רק" לא מצליח לשלוף את מילת המטרה.
ילדים עם קשיים בהעלאה לקסיקאלית מתקשים במיוחד בשיום (מתן שם) צבעים, ספרות ואותיות. הדמיון החזותי בין גירויים אלו (כחול-ירוק-תכלת; 6-9, 5-2, 3-8; ח-ת, ר-ה-ק, י-ו-נ-כ) והדמיון השמיעתי ביניהם (אדום-כתום, שחור-אפור; חית-בית-טית, עין-זין) יכולים להסביר חלק מהקושי הבולט בשיום צבעים, ספרות ואותיות. קושי בשיום צבעים, בגיל בו מצופה מהילד לעשות זאת, יכול להיות סימן ראשון לקשיים בשליפה, אך זאת בתנאי שהילד מזהה את הצבעים! (לא ניתן לצפות לשיום ללא זיהוי).
מקור הקושי יכול להיות באחסון לא תקין של המילה או באחזורה (קוזמינסקי, 1998).
כדי להביע באופן יעיל יש לשלוף מילים ולהשתמש בהן בהקשר המדויק במשפט. יכולת בחירת המילים מושפעת מאחסון יעיל של המילים ומיכולת השליפה שלהן..מודל הארגון הלקסיקלי – סמנטי (Collins & Loftus, 1975) מציע כי מילים מיוצגות על ידי צמתים. כל צומת מחובר דרך קישורים לצומת אחר ברשת לקסיקלית עשירה. כך למשל, המילה 'מסעדה' מאוחסנת על ידי רמזים סמנטיים (אוכל, צלחות, מלצר, תפריט), על ידי רמזים חווייתיים (צבע השולחנות למשל), על ידי רמזים מורפולוגיים (שורש ס.ע.ד ומשקל מקטלה), רמזים פונולוגיים (מתחיל כמו המילה 'מיטה', מתחרז עם 'חידה') ועוד. כל שימוש באחד מהצמתים יכול לעורר את מילת המטרה. הנגישות לקישור תלויה בעושר של הרשתות השונות ובשכיחות של הנגישות לצמתים (כלומר, כמה פעמים השתמש הדובר בצומת כדי לעורר את המילה הדרושה). כשילד אינו מאחסן את המילה בצורה יעילה, כך שיהיו לה פריטים רבים בכל צומת, יהיה לו קשה יותר לשלוף את המילה כיון שהיא "קשורה" רק לפריט אחד או שניים. ככל שיהיו לילד יותר פריטים שיצרו רשת של צמתים (כלומר לקסיקון עשיר יותר), כך יקל עליו לשלוף את המילה.
מאידך, ישנם ילדים שהאחסון אצלם תקין, אך האחזור – היכולת לשלוף ממחסן המילים את המילה הנדרשת – לקוי. ילדים אלה ינסו לתאר את המילה החסרה, אך לא תהיה להם גישה מלאה לרמזים הפונולוגיים, היוצרים את רצף הצלילים להגייתה המדויקת ((Dollaghan, 1987; Bishop, 1997. גישה זו נתמכת על ידי חוקרים נוספים הטוענים שכדי לשלוף מילה, יש להיכנס למערכת המושגית בה נרקם הרעיון למילה (ייצוג בלתי מילולי), לאחר מכן יש להיכנס ללקסיקון הסמנטי בו קיים ידע על המילה המבוקשת (למשל, לאיזו קטגוריה סמנטית היא שייכת, מה התפקוד שלה ועוד). הייצוג הסמנטי מעורר את הייצוג בלקסיקון הפלט הפונולוגי בו מתחבר הידע לתבנית הצלילית של המילה (העיצורים, התנועות, הטעם). מידע זה נשמר בבאפר הפלט הפונולוגי המשמש כמחסן זיכרון לטוח קצר עד שאיברי הדיבור מפיקים את מילת המטרה. (בירן ושותפותיה, 2017).
קשיים בהעלאה לקסיקאלית יכולים להוות את הקושי השפתי היחיד של הילד, כלומר אין קשיים שפתיים בתחומים אחרים כגון: הבנת שפה, תחביר, מורפולוגיה (דקדוק) או יכולת שיח. במקרים אחרים, קשיים בהעלאה לקסיקאלית יכולים להיות חלק מקושי שפתי נרחב יותר כגון: לקות שפה התפתחותית (Developmental Language Disorder) או לקות שפתית הקשורה לפגיעה קוגניטיבית, למשל מוגבלות שכלית התפתחותית. חשוב לציין כי קשיי שליפה אינם משקפים קשיים בזיכרון לא מילולי. מחקרים אשר בדקו את יכולת הזכירה של גירויים בלתי-מילוליים (פרצופים, צורות אמורפיות) מצאו כי אין לילדים אלו הפרעה כללית בזיכרון ומכאן שמדובר בקושי שפתי (קריזר ונובוגרודסקי, 2012).

התנהגויות המשקפות קשיי שליפה
קשיי שליפה עלולים להתבטא במהירות התגובה המילולית של הילד או בדיוק התגובה או בשניהם. ישנם ילדים שזמן התגובה המילולית שלהם ארוך, כלומר לוקח להם זמן ארוך יחסית עד שהם מצליחים להגיע למילת המטרה שלהם. הדבר יתבטא בהיסוסים ובמילות "פקק" שהן מילים אשר אינן נושאות תוכן ומטרתן "למלא" את הזמן עד שליפת מילת המטרה: "הלכתי ל…נו…אמ…. ל…גן חיות". ההיסוסים גורמים להבעה המילולית של הילד להישמע בלתי רציפה, קטועה ועלולים לעורר את החשד שהילד אינו יודע מה להגיד, כלומר שהקושי קשור לארגון הרעיון, או שקיים חסר באוצר המילים.
קשיי שליפה מתבטאים פעמים רבות בהחלפות בין מילים, כלומר, הילד מחליף את מילת המטרה במילה אחרת. לעיתים הוא שם לב להחלפה ומנסה לתקן אותה או מצהיר שזו אינה המילה שהתכוון אליה, אך לעיתים אין הוא שם לב לכך. קיימים סוגים שונים של החלפות מילים:
• החלפה סמנטית – הילד מחליף את מילת המטרה במילה דומה מבחינת התוכן, למשל: "אריה" במקום 'נמר', "מזלג "במקום 'כפית', "רעשן" במקום 'סביבון' ועוד.
• זהו סוג ההחלפה השכיח ביותר מבין כל ההחלפות.
• החלפה פונולוגית – הילד מחליף את מילת המטרה במילה דומה מבחינת ההרכב הצלילי, למשל: "מלפפון" במקום 'עפיפון', "כפית" במקום 'מפית', "מזלג" במקום 'מזרק 'ועוד.
• החלפה מורפולוגית – הילד מחליף את מילת המטרה במילה הבנויה מאותו שורש (לרוב מורכב משלושה עיצורים) אך שוגה בתבנית/במשקל, למשל: מצלמת במקום מצלמה, משרקה במקום משרוקית, משקולית במקום משקולת ועוד.
• החלפה במילה כללית – הילד מחליף את מילת המטרה במילה כללית הקלה יותר לשליפה, כגון: דברים, משהו, כזה, ככה, עושים עם זה ועוד.
• שימוש בדרך השלילה – הילד שולל אפשרות (מילה) מכיוון שאינו מצליח להגיע למילת המטרה, למשל: "לא גבוה" במקום 'נמוך', "לא אדום" במקום 'ורוד', "לא ריבוע" במקום 'מלבן' ועוד.
• תיאור מקום שיום – תופעה זו מכונה גם "מעקפים" או "דיבור מסביב". למעשה, הילד מתאר את כל מה שהוא יודע על מילת המטרה, מבלי להגיד את המילה עצמה, למשל: " החיה הזאת שמפחדת מחתולים" (עכבר), "הזה שכותבים איתו ואפשר למחוק" (עיפרון). ועוד.
חשוב מאד לזהות קשים בהעלאה לקסיקאלית החל מגיל ארבע. בגיל צעיר יותר הילד עדיין מארגן את הלקסיקון שלו הן מבחינה כמותית (מצרף עוד ועוד מילים המשקפות את התרחבות ידע העולם שלו) והן מבחינה איכותית (קשרי תוכן בין המילים), ולכן קלינאי התקשורת נוטים לא לתת תווית של קושי בשליפה לילדים מתחת גיל ארבע אלא במקרים חמורים במיוחד. האיתור המוקדם יאפשר התחלת טיפול מוקדמת ומניעת קשיים עתידיים.
בהקשר זה נזכיר כי ילדים דו-לשוניים, כלומר ילדים החשופים ליותר משפה אחת, למשל ילדים שבביתם מדברים רוסית, שולפים לעיתים מילה בשפה השניה במקום בשפה בה מתנהלת השיחה. חשוב לציין שקשיי השליפה יתבטאו בשתי השפות שהילד דובר. אצל ילדים אלה חשובה עוד יותר ההבחנה בין חסר (האם הילד יודע את המילה באותה שפה) לבין שליפה (הילד יודע אך לא מצליח להגיע למילה באותו רגע).
השלכות של קשיי שליפה
אחת התופעות הנגרמות עקב קשיי שליפה היא דיבור אסוציאטיבי ולא ממוקד. הילד, שאינו מוצא את מילת המטרה, מנסה להסביר אותה על ידי אסוציאציות או תאור של המילה, ובכך פוגם בקוהרנטיות (לכידות) ובמיקוד של המסר. התופעה באה לידי ביטוי אצל ילדי גן בשפה הדבורה, ואצל ילדי בית ספר – גם בשפה הכתובה. ניסיונותיהם של הילדים להעביר את המסר יוצרים פעמים רבות משפטים מסורבלים שהנמען מתקשה להבינם. ניסיונות כושלים מעין אלה עלולים לגרום גם לקושי חברתי, שכן המאזינים (ובעיקר חברת הילדים) אינם מבינים את כוונת הדובר.
ילד בגיל הגן המציג קשיים בשליפה נמצא בסיכון גבוה לפתח קשיים בתחום הקריאה. במהלך הקריאה נדרש הילד לשלוף ייצוגים פונולוגיים (צליליים) ואורתוגרפיים (ייצוג המילה כתובה): שמות אותיות (כאמצעי הגעה לצלילים אותם הן מייצגות), צלילים וייצוגים חזותיים של מילים מוכרות. כך למשל, לצורך קריאה צריך התלמיד להתאים כל אות (גרפמה) לצליל (פונמה). קושי בשליפה עלול להאט המרה זו ואף לפגוע בהבנת המילה השלמה שנקראה בעמל רב כצירוף של הברות. גם כשהתלמיד עובר לקריאה גלובאלית של מילים, כלומר מזהה את המילה השלמה מתוך היכרות קודמת איתה, עליו לשלוף את יצוג המילה באופן מדויק ומהיר, ואם אין הוא מסוגל לעשות זאת – קריאתו תהיה איטית ואף בלתי מדוייקת.
במהלך הכתיבה נעשית המרה הפוכה מזו המתרחשת בתהליך הקריאה – הילד צריך להפוך כל צליל לאות המייצגת אותו. גם כאן, קושי בשליפת האות המתאימה עלול לגרום להאטה בכתיבה או כתיבת אות שאינה מתאימה לצליל, למשל: ז' במקום נ'.
חשוב לציין כי גם במהלך פתירת תרגילי חשבון, אנו שולפים באופן אוטומטי את שמות הספרות המופיעות בתרגיל. שליפת סיפרה שגויה עלולה לגרום לכתיבת תוצאה שגויה.
בבית הספר נחשף התלמיד מדי יום למילים חדשות מתחומי תוכן שונים: מדעים, היסטוריה, אזרחות ועוד. ידוע כי קשיי שליפה מושפעים משכיחות המילה (קריזר ונובוגרודסקי, 2012). ככל שהמילה מוכרת יותר לילד – כך יקל עליו לשלוף אותה, ולהיפך. מכאן, שתלמיד עם קשיי שליפה עלול להתקשות בשימוש במילים ובמושגים החדשים למרות שהוא נחשף אליהם בכיתה ובספרי הלימוד.
קשיי שליפה עלולים להפריע לילד לרכוש שפה זרה, שהרי אם אינו מסוגל לשלוף במהירות ובאופן מדויק מילים בשפת האם, אליה הוא חשוף מיום היוולדו, הוא יתקשה, ואולי אף באופן חמור יותר, לשלוף מילים חדשות בשפה הזרה שכן עדיין לא התפתחו עבורן רשתות סמנטיות ענפות והייצוגים הפונולוגיים שלהן עדיין אינם מבוססים.
אבחון וטיפול בקשיי שיום
ילדים עם קשיים בשליפת מילים צריכים להיות מופנים לקלינאי/ת תקשורת. לקלינאי התקשורת יש ידע עמוק וייחודי בכל הנוגע להתפתחות השפה, לתחומי השפה השונים, למבנה הלקסיקון ולתהליכי העיבוד הנחוצים לצורך שליפת מילים מוכרות. קלינאי התקשורת מאבחנים את היכולת השפתית הכללית של הילד הן בהבנה והן בהבעה (אוצר מילים, תחביר, מורפולוגיה, פונולוגיה ויכולות שיח) ואת יכולת השיום שלו, ומנתחים את שגיאות השיום שהוא מפיק לצורך הבנה עמוקה יותר של תהליך שליפת המילים אצל אותו ילד.
הטיפול השפתי מתמקד בשיפור האחסון של המילים בלקסיקון. לצורך זה נבנים קשרים סמנטיים (קטגוריאליים) בין מילים, למשל באמצעות עבודה על מושגי-על (כלי נגינה, כלי תחבורה וכדומה), וכמו כן נבנים קשרים מורפו-פונולוגים (קשרי צורה-צליל) בין מילים. קשרים אלו מבוססים בראש ובראשונה על שורשים המורכבים משלושה (לפעמים ארבעה) עיצורים. כך למשל נרצה שהילד ישים לב לקשר הצלילי בין המילים: לטוס-טיס-מטוס, לשרוק-משרוקית-שריקה וכדומה. בגיל בית הספר עם ילדי בית ספר נרצה להעלות את המודעות של הילד למשקלים כאמצעי נוסף לבניית קשרים בין מילים מאוחסנות. בנוסף, קלינאי התקשורת מפתחים עם הילדים אסטרטגיות לשיפור יכולת השליפה כגון: הגדרה קצרה במקום שיום (אסטרטגיה סמנטית, למשל: כלי אוכל שחותך עבור 'סכין'), שימוש במשפט מוביל (אסטרטגיה תחבירית, למשל: משקים את הפרחים ב…) או שימוש ברמזים צליליים (אסטרטגיה פונולוגית, כגון: זה מתחיל ב-ש).
הטיפול השפתי, טוב ככל שיהיה, אינו יכול "לרפא" קשיי שליפה. זוהי לקות שתמשיך ללוות את הילד עם התבגרותו. מטרת הטיפול היא לאפשר לילד להשתמש באסטרטגיות פיצוי לצורך השגת תפקוד יעיל יותר במצבי תקשורת שונים, הן בשפה הדבורה והן בשפה הכתובה וכמו כן להפחית תסכול והימנעות ממצבי דיבור.
חשוב שאנשי חינוך יהיו מודעים לקשיים בהעלאה לקסיקאלית (קשיי שליפה) ושיכירו בכך שאין מדוברים באוצר מילים מצומצם (חסרים לקסיקלאיים) או בקשיים בזיכרון, אלא בלקות שפה. חשוב להתאים את אופן ההערכה של התלמיד לקשיים השפתיים אותם הוא חווה. כך למשל, מבחן בו נדרש התלמיד למלא מילה חסרה במשפט/בהגדרה יציב קושי מיוחד בפני תלמיד עם קשיי שליפה. לעומת זאת, שאלות רב-ברירה (שאלות אמריקאיות) יכולות לאפשר לתלמיד להציג את הידע אשר ברשותו ללא צורך בהבעה מילולית. אופן הערכה זה יפחית את התסכול ואת הפגישה בדימוי העצמי של התלמיד, אשר למרות השקעה ולמידה משיג ציונים נמוכים יחסית במבחנים המבוססים על שאלות פתוחות.

מקורות:
בירן, מ., נובוגרודסקי, ר. ,הראל-נוב, א., גיל, מ., מימוני-בלוך, א. (2017). מה ניתן ללמוד משגיאות שיום של ילדים לקויי שפה. שפה ומוח, 12, עמ' 80 – 108.
קוזמינסקי, ל. (1998). ולא הכל הוא ענין של אחזור: על קשיי שיום שאצל ילדים לקויי שפה- למידה, פרספקטיבה, כרך 8, עמ' 28-38.
קריזר, ו', נובוגרודסקי, ר' (2012). מַשְקל, מִשְקול, מִשְקולית (משקל) – השפעת הקשר הסמנטי והמורפו-פונולוגי בין פעלים ושמות עצם על יכולת השליפה של ילדים עם לקות שפה ספציפית. ד"ש – כתב העת של האגודה הישראלית של קלינאי התקשורת,31, 21עמ' – 36.
רום, א', צור, ב', קריזר, ו' (2009). שפה וקוץ בה: לקויות תקשורת, שפה ודיבור אצל ילדים. תל-אביב: הוצאת מופ"ת.

Bishop, D. V. M. (1997). Uncommon understanding. East Sussex, UK: Psychology Press.
Collins, A. M., & Loftus, E. F. (1975). A spreading-activation theory of semantic processing. Psychological review, 82(6), 407.‏
Dollaghan, C. (1998). Spoken word recognition in children with and without specific language impairment. Applied Psycholinguistics, 19, 193-207.
German. D.J, & Newman, R. S. (2004). The impact of lexical factors on children's word-finding errors. Journal of Speech Language and Hearing Research,47, 624-636.
Novogrodsky, R. Kreiser, V. (2015). What can errors tell us about Specific Language Impairment? Semantic and morphological cuing in a sentence completion tsk. Clinical Linguistics and Phonetics, 29,812-825.